Inschrijven

Achternaam

Voornaam/-namen

Roepnaam

Jongen * Meisje *

Geboortedatum

Geboorteplaats

Burgerservicenummer

Adres

Postcode

Woonplaats

Naam in geval van spoed en/of geen gehoor

Tel.nr. in geval van spoed en/of geen gehoor

Kerkelijke gezindte

Naam + voorletters vader

Geboortedatum vader

Geboorteplaats

Mobiel nr. vader

Geboortenaam + voorl. moeder

Geboortedatum moeder

Geboorteplaats

Mobiel nr. moeder

E-mailadres

Gezinssituatie

Naam + geboortedata evt. jongere broertjes/zusjes

Naam huisarts

Tel.nr. huisarts

Peuterspeelzaal bezocht?

Ja * Nee *

Zo ja, aantal maanden

Indien van toepassing: school van herkomst

Naam

Vestigingsplaats

Instroom op 'de Wegwijzer' per

Groep